Desmitis proximal del ligamento suspensor

Qué es

El ligamento suspensor del menudillo es el músculo interóseo medio, que en el caballo se ha transformado casi por completo en un ligamento con escasas fibras musculares. La desmitis proximal (o desmopatía proximal del suspensor) es una lesión de su origen y de su porción proximal: rotura de fibras, engrosamiento, cambios degenerativos y, a menudo, lesión del hueso donde se inserta (entesopatía). Como el ligamento evita la hiperextensión del menudillo en cada apoyo, sufre una carga repetida muy alta.

Las formas del miembro torácico y del pélvico se comportan de forma distinta:

• Miembro torácico: suele ser una lesión aguda o subaguda que responde bien al reposo y al ejercicio controlado.
• Miembro pélvico: a menudo es crónica, bilateral y recidivante. El origen del ligamento queda encerrado entre el tercer metatarsiano, los metatarsianos accesorios y la fascia plantar profunda, de modo que su engrosamiento puede comprimir la rama profunda del nervio plantar lateral, como en un síndrome compartimental. La conformación con corvejón recto o con hiperextensión del menudillo aumenta la carga y empeora el pronóstico.

A quién afecta

A caballos de deporte de cualquier disciplina, sobre todo de doma clásica, en los que la forma del miembro pélvico es especialmente frecuente; también a caballos de salto, de concurso completo, trotones y caballos de carreras. El riesgo de desmitis del suspensor aumenta con la edad.

Anatomía implicada

• Músculo interóseo medio (ligamento suspensor): se origina en la cara palmar (o plantar) de la extremidad proximal del tercer metacarpiano (o metatarsiano) y, en el miembro torácico, también en la fila distal de huesos del carpo. Su cuerpo desciende entre los metacarpianos accesorios y se divide en dos ramas que se insertan en los sesamoideos proximales; desde ellos, los ligamentos sesamoideos distales continúan el sistema hasta las falanges, y unas ramas extensoras se unen al tendón extensor digital común. Es una parte esencial del aparato de sostén del menudillo en los cuatro miembros.
• Metacarpo: la desmitis proximal del miembro torácico asienta en la cara palmar del tercio proximal del tercer metacarpiano, donde pueden verse esclerosis, irregularidad de la cortical o fragmentos por avulsión.
• Metatarso: en el miembro pélvico, el origen del ligamento está en la cara plantar proximal del tercer metatarsiano, entre los metatarsianos accesorios II y IV, con los mismos cambios óseos.

Signos clínicos

Cojera de grado variable, a menudo leve o moderada, que empeora en círculo con el miembro afectado por fuera y en terreno blando. En el miembro pélvico la cojera suele ser bilateral y se manifiesta más como falta de impulsión, de rendimiento o resistencia a trabajar reunido que como cojera evidente. Rara vez hay tumefacción visible; puede haber dolor a la palpación profunda del origen del ligamento con el miembro levantado, aunque es un signo poco fiable. La prueba de flexión distal o proximal puede empeorar la cojera.

Diagnóstico

• Anestesia diagnóstica: bloqueo del nervio palmar lateral o infiltración local del origen del ligamento en el miembro torácico; en el pélvico, bloqueo de la rama profunda del nervio plantar lateral. Estos bloqueos no son totalmente específicos, porque pueden anestesiar estructuras vecinas, como la articulación carpometacarpiana o la tarsometatarsiana.
• Ecografía del origen del ligamento, comparando con el miembro contralateral: aumento de tamaño, zonas hipoecogénicas, márgenes mal definidos e irregularidad de la superficie ósea. La interpretación es difícil en el miembro pélvico.
• Radiografías: esclerosis del hueso trabecular del tercer metacarpiano o metatarsiano, reacción perióstica y fragmentos por avulsión.
• Gammagrafía y resonancia magnética (también de pie, con el caballo sedado) cuando la ecografía y las radiografías no son concluyentes; la resonancia muestra a la vez las lesiones del ligamento y del hueso.

Tratamiento y prevención

• Miembro torácico: reposo con paseo controlado y vuelta progresiva al trabajo durante unos meses, con controles ecográficos.
• Miembro pélvico: el reposo solo da peores resultados. Se usan la terapia con ondas de choque, los tratamientos intralesionales (plasma rico en plaquetas, células madre mesenquimales, corticoides) y, en los casos crónicos, la neurectomía de la rama profunda del nervio plantar lateral con fasciotomía plantar. La evidencia para todos ellos procede de series de casos y comparaciones con controles históricos, sin ensayos aleatorizados.
• La conformación del miembro (corvejón recto, menudillo hiperextendido) y las lesiones concurrentes, como el dolor de espalda o de la articulación sacroilíaca, condicionan el pronóstico y deben valorarse antes de cualquier tratamiento.
• Herraje que dé apoyo a los talones y un trabajo progresivo, adaptado a la disciplina.
• El caballo es un animal de abasto en muchos países y el uso de medicamentos está sujeto a la normativa nacional y a los tiempos de espera. En la UE, el documento de identificación (pasaporte) del équido indica si está excluido del sacrificio para consumo humano, y eso decide qué medicamentos se le pueden administrar.

Estudios clave

• Kasashima et al. (2004), estudio retrospectivo con 10 262 purasangres de carreras de liso de Japón. La desmitis del ligamento suspensor del miembro torácico afectó al 3,61 % (370 casos), y en el miembro pélvico solo hubo 14 casos. El riesgo fue 2,23 y 2,11 veces mayor a los 3 y 4 años que a los 2 años, y 5,07 veces mayor a partir de los 5 años, lo que apoya la acumulación de degeneración con la edad. No distingue la lesión proximal de la del cuerpo o las ramas.
• Murray et al. (2006), estudio retrospectivo de 1069 caballos con examen ortopédico en un centro de referencia, que comparó el lugar de la lesión según la disciplina y el nivel deportivo. Los caballos de doma clásica tuvieron un riesgo significativamente mayor de lesión del ligamento suspensor del miembro pélvico, tanto los de élite como los de nivel inferior, frente a los de uso recreativo. Es una población de referencia y el resumen no da los odds ratios.
• Murray et al. (2020), estudio retrospectivo de resonancias magnéticas en estación de la región proximal de 359 miembros torácicos y 64 pélvicos con cojera localizada en esa zona. Se describieron lesiones del ligamento suspensor en el 83,8 % de los miembros torácicos y el 64,1 % de los pélvicos, a menudo junto a lesiones del hueso cortical del tercer metacarpiano o metatarsiano; las lesiones del origen del suspensor del miembro pélvico fueron más frecuentes en caballos de doma clásica. Es descriptivo y no tiene controles sanos.
• Dyson y Murray (2012), serie de 155 caballos con desmopatía proximal del suspensor del miembro pélvico tratados con neurectomía de la rama profunda del nervio plantar lateral y fasciotomía plantar. El 77,8 % de los caballos con lesión primaria sin otros problemas estuvo en pleno trabajo más de un año, frente al 44,2 % de los que tenían otras causas de cojera; todos los caballos con corvejón recto o hiperextensión del menudillo siguieron cojos. No tiene grupo control.
• Crowe et al. (2004), serie de 65 caballos con desmitis proximal crónica o recidivante tratados con ondas de choque radiales y ejercicio controlado. A los 6 meses estaban sanos y en pleno trabajo el 41 % de los caballos con lesión en el miembro pélvico y el 53 % con lesión en el torácico, y el grado ecográfico inicial influyó en el pronóstico. Los autores consideraron el resultado mejor que el publicado con ejercicio solo, pero la comparación se hizo con controles históricos.