Hemorragia pulmonar inducida por el ejercicio

Qué es

Durante un esfuerzo máximo el caballo alcanza un gasto cardiaco enorme y la presión de la sangre en la arteria pulmonar, en los capilares y en la aurícula izquierda sube mucho. Al mismo tiempo, en cada inspiración la presión dentro de los alvéolos se hace muy negativa. La diferencia de presión a ambos lados de la pared de los capilares pulmonares es tan grande que la pared se rompe (fallo por estrés capilar) y sale sangre a los alvéolos y las vías respiratorias.

Los episodios repetidos dejan lesiones: macrófagos cargados de hemosiderina, fibrosis, remodelación de las venas pulmonares y proliferación de las arterias bronquiales, lesiones que a su vez favorecen nuevos sangrados. Por eso se considera una enfermedad progresiva.

A quién afecta

Caballos que hacen ejercicio de alta intensidad: purasangres y trotones de carreras, caballos cuarto de milla, de polo y de otras disciplinas de velocidad. Si se examinan con endoscopio después de una carrera, más de la mitad presenta algo de sangre en la tráquea, y casi todos la presentan si se examinan en varias ocasiones. La epistaxis, en cambio, es rara.

Anatomía implicada

• Pulmones: el sangrado y las lesiones se concentran en las regiones caudodorsales de los lóbulos caudales, junto al diafragma, que reciben mucho flujo de sangre y soportan grandes cambios de presión. Allí se ve, en la necropsia, una coloración parda azulada de la superficie pleural.
• Tráquea: la sangre que sale de los bronquios baja por la tráquea y es donde se ve y se gradúa por traqueobroncoscopia tras el ejercicio.
• Corazón: el gasto cardiaco y las frecuencias cardiacas muy altas del caballo de carreras, junto con la elevación de la presión en la aurícula izquierda, que se transmite a las venas y capilares pulmonares, explican las presiones capilares que provocan el sangrado.

Signos clínicos

• En la mayoría de los caballos no hay signos visibles.
• Bajo rendimiento: el caballo se detiene o pierde velocidad al final de la carrera.
• Epistaxis bilateral tras el ejercicio, en una minoría, generalmente en las formas graves.
• Tos tras el ejercicio y deglución repetida al tragar la sangre que llega a la faringe.
• La hemorragia pulmonar masiva que causa muerte súbita durante el ejercicio es rara y se considera un cuadro distinto.

Diagnóstico

• Traqueobroncoscopia entre 30 y 90 minutos después del ejercicio, la prueba de referencia: la cantidad de sangre se gradúa en una escala de 0 a 4.
• Lavado broncoalveolar: los eritrocitos y los macrófagos con hemosiderina demuestran sangrados recientes o pasados durante semanas.
• La radiografía y la ecografía torácicas aportan poco y sirven para descartar otras enfermedades.
• La epistaxis debe confirmarse con endoscopia, porque también puede venir de las bolsas guturales o de las cavidades nasales.

Tratamiento y prevención

• Furosemida por vía intravenosa unas horas antes de la carrera: reduce la incidencia y la gravedad del sangrado al bajar las presiones vasculares pulmonares. Es el único tratamiento con pruebas sólidas. También hace perder peso al caballo, lo que se asocia a mejores resultados en carrera, y por eso su uso es polémico: en muchas jurisdicciones, como las europeas, está prohibida el día de la carrera, y en otras está regulada.
• Las tiras nasales dilatadoras y otros tratamientos propuestos tienen pruebas escasas o contradictorias.
• Reposo tras un episodio de epistaxis; los reglamentos de carreras de muchos países imponen un periodo sin correr y retiran a los caballos que sangran de forma repetida.
• Controlar la inflamación de las vías respiratorias (asma equina) y la calidad del aire en las cuadras.
• El uso de medicamentos en caballos está sujeto a la normativa de cada país, a los tiempos de espera y a las reglas antidopaje de las carreras. En la UE el caballo se considera especie de abasto, y su documento de identificación (pasaporte) indica si está excluido del sacrificio para consumo humano, lo que determina qué medicamentos pueden administrarse.

Estudios clave

• Consenso del ACVIM (Hinchcliff et al., 2015): revisión sistemática con el método GRADE hecha por un panel de 7 expertos. Gran parte de las pruebas era de calidad baja o muy baja. Hubo pruebas de calidad moderada o alta de que la hemorragia es progresiva, se asocia a lesiones pulmonares y empeora el rendimiento, de que la forma grave (grado 4) acorta la vida deportiva y de que la furosemida reduce su incidencia y gravedad y se asocia a mejores resultados en carrera. Recomienda con fuerza considerarla una enfermedad, y de forma débil el uso de furosemida.
• Hinchcliff et al. (2009), ensayo aleatorizado, cruzado, ciego y controlado con placebo en 167 purasangres que corrieron dos veces en condiciones reales en Sudáfrica, una con furosemida y otra con suero salino. Con placebo, la probabilidad de sangrar fue de 3,3 a 4,4 veces mayor y la de sangrado moderado o grave de 6,9 a 11,0 veces mayor; el 67,5 % de los que sangraron con placebo (81 de 120) bajó al menos un grado con furosemida. Las carreras se organizaron para el estudio.
• Morley et al. (2015), estudio transversal prospectivo en 1000 purasangres de Sudáfrica, sin furosemida ni tiras nasales, examinados por endoscopia tras una carrera y valorados a ciegas. El 68 % tenía algún grado de hemorragia. Los caballos sin sangrado tuvieron más del doble de probabilidad de ganar (OR 2,3; IC 95 %: 1,4–3,7) y llegaron de media un cuerpo por delante, aunque no hubo diferencia en terminar entre los tres primeros. Es un único examen por caballo.
• Crispe et al. (2017), estudio observacional prospectivo en Australia con 3794 exámenes de 1567 purasangres. Se detectó hemorragia en el 55,1 % de los exámenes. Solo la hemorragia grave (grado 4, y en un segundo modelo los grados 3 y 4) se asoció a peor puesto, más distancia al ganador y menos ganancias; la leve o moderada no empeoró el rendimiento ese día. La participación era voluntaria.
• Takahashi et al. (2001), estudio retrospectivo de 251 609 salidas en carreras de Japón (1992–1997), con exploración veterinaria de todos los caballos tras correr. La epistaxis por hemorragia pulmonar apareció solo en el 0,15 % de las salidas y fue más frecuente en las carreras de obstáculos, en caballos mayores, en las carreras cortas y en las hembras; el 4,64 % de los que sangraron volvió a sangrar. Solo recoge la epistaxis, no la hemorragia sin sangre por la nariz.