Metritis puerperal

Qué es

Tras el parto, el útero de casi todas las vacas se contamina con bacterias, y en la mayoría la contaminación se elimina durante la involución uterina. Cuando las defensas fallan o la carga bacteriana es alta, las bacterias persisten y causan enfermedad. Intervienen sobre todo Escherichia coli en los primeros días y, después, Trueperella pyogenes y bacterias anaerobias como Fusobacterium necrophorum.

Las enfermedades uterinas del posparto se definen así:

• Metritis puerperal: dentro de los 21 días posparto, útero anormalmente agrandado con secreción acuosa, de color rojo pardo y fétida, con signos de enfermedad general (menos leche, depresión u otros signos de toxemia) y fiebre de más de 39,5 °C.
• Metritis clínica: útero agrandado con secreción purulenta en ese mismo periodo, sin enfermedad general.
• Endometritis clínica: secreción purulenta en la vagina a partir del día 21 posparto, o mucopurulenta a partir del día 26, sin signos generales.
• Endometritis subclínica (citológica): proporción elevada de neutrófilos en la citología endometrial sin secreción visible.
• Piómetra: acumulación de pus en el útero con un cuerpo lúteo persistente y el cérvix cerrado.

La retención de las membranas fetales (placenta no expulsada en las 24 horas siguientes al parto) es uno de los principales factores de riesgo de metritis.

A quién afecta

Sobre todo a vacas lecheras en los primeros 10 días tras el parto. Aumentan el riesgo la distocia, los partos gemelares, el parto de un ternero muerto, la retención de membranas fetales, la hipocalcemia, el balance energético negativo intenso con movilización de grasa antes del parto y la higiene deficiente en el parto o en su asistencia.

Anatomía implicada

• Útero: tras el parto es un órgano grande, de pared fina y lleno de loquios, que se va reduciendo durante varias semanas. En la metritis la involución se retrasa: a la palpación rectal el útero está agrandado, flácido y con contenido líquido.
• Placentomas y membranas fetales: la placenta bovina es cotiledonaria; las vellosidades de los cotiledones del corion se encajan en las criptas de las carúnculas uterinas. Si no se separan tras el parto, las membranas quedan retenidas, cuelgan por la vulva, se descomponen dentro del útero y favorecen la infección.
• Endometrio: su inflamación persistente (endometritis) afecta a la fertilidad aunque la vaca parezca sana.
• Cérvix: un cérvix grande y la secreción que sale por él orientan el diagnóstico de endometritis; en la piómetra está cerrado.
• Las formas graves pueden extenderse a la serosa (perimetritis) y producir adherencias o peritonitis.

Signos clínicos

• Metritis puerperal: secreción uterina fétida, acuosa y de color rojo pardo, fiebre, depresión, falta de apetito, caída de la producción de leche, estasis ruminal y deshidratación, por lo general en los primeros 10 días posparto. Los casos graves pueden ser mortales.
• Retención de membranas fetales: membranas que asoman por la vulva; muchas vacas no muestran otros signos hasta que aparece la metritis.
• Endometritis clínica: secreción purulenta o mucopurulenta en la vagina o en la cola, sin signos generales; se manifiesta como más días hasta la gestación y más vacas eliminadas por problemas reproductivos.

Diagnóstico

• Exploración de la vaca recién parida: temperatura rectal, estado general, apetito y producción en los primeros días posparto. La fiebre sola no basta para el diagnóstico.
• Examen de la secreción vaginal: con la mano enguantada, un vaginoscopio o un dispositivo de recogida. Es necesario para la endometritis clínica, porque la palpación rectal no detecta muchos casos.
• Palpación rectal y ecografía transrectal: tamaño del útero, contenido líquido, diámetro del cérvix y estructuras ováricas (por ejemplo, el cuerpo lúteo persistente de la piómetra).
• Citología endometrial: para la endometritis subclínica.

Tratamiento y prevención

• Metritis puerperal: antimicrobianos por vía sistémica, junto con tratamiento de apoyo (antiinflamatorios, fluidoterapia y corrección de la hipocalcemia si existe).
• Retención de membranas fetales: no se recomienda la extracción manual forzada, porque puede dañar el endometrio; se puede retirar la parte que cuelga o la que se suelta con una tracción suave. Se tratan con antimicrobianos las vacas que desarrollan metritis.
• Endometritis clínica: los tratamientos utilizados (prostaglandina F2α, antimicrobianos intrauterinos) tienen un respaldo limitado; muchas vacas se curan solas.
• Prevención: buen manejo del periodo seco y de la transición (condición corporal, ingesta, prevención de la hipocalcemia), corrales de parto limpios, asistencia al parto higiénica y solo cuando hace falta, y vigilancia diaria de las vacas recién paridas.

El uso de medicamentos en animales de producción está sujeto a la normativa de cada país y a los tiempos de espera para la leche y la carne.

Estudios clave

• Sheldon et al. (2006): propuesta de definiciones clínicas de las enfermedades uterinas del posparto, adoptadas después en la mayoría de los estudios. Define la metritis puerperal (útero agrandado, secreción fétida acuosa de color rojo pardo, enfermedad general y fiebre de más de 39,5 °C en los 21 días posparto), la endometritis clínica (más del 50 % de pus a partir del día 21, o secreción mucopurulenta después del día 26), la subclínica (más del 18 % de neutrófilos a los 21 a 33 días o más del 10 % a los 34 a 47 días) y la piómetra. Es un documento de consenso de expertos, no un estudio clínico.
• LeBlanc et al. (2002), cohorte de 1865 vacas de 27 rebaños examinadas entre los días 20 y 33 de lactación. La endometritis clínica se definió por la secreción purulenta o un diámetro del cérvix de más de 7,5 cm después del día 20, o secreción mucopurulenta después del día 26. Su prevalencia fue del 16,9 %, y el 44 % de los casos solo se detectó con vaginoscopia; la palpación del útero no tuvo valor predictivo. Las vacas afectadas tardaron un 27 % más en quedar gestantes y tuvieron 1,7 veces más probabilidad de ser eliminadas por fallo reproductivo.
• Dubuc et al. (2010), estudio observacional de 1363 vacas holstein de 3 rebaños. Los factores de riesgo de metritis fueron unos AGNE preparto de 0,6 mmol/l o más, la distocia, la retención de placenta y una haptoglobina de 0,8 g/l o más en la primera semana. La secreción vaginal purulenta y la endometritis citológica tuvieron factores de riesgo en parte distintos, lo que apoya que son manifestaciones diferentes de la enfermedad uterina.
• Haimerl et al. (2017), revisión sistemática y metaanálisis basado en 23 ensayos sobre el tratamiento de la metritis. Solo hubo estudios suficientes para analizar el ceftiofur: 828 vacas tratadas tuvieron menos metritis en la reexploración que 804 no tratadas. No fue posible comparar entre antibióticos ni con tratamientos no antibióticos, y los autores señalan la falta de estudios de calidad.
• Dubuc et al. (2011), ensayo aleatorizado en 2178 vacas holstein de 6 rebaños. En 1017 vacas de alto riesgo (gemelos, distocia o retención de placenta), el ceftiofur administrado a las 24 horas del parto no redujo la metritis en conjunto, aunque sí en algunos subgrupos, y redujo la secreción vaginal purulenta en el primer examen. La prostaglandina F2α a las 5 y 7 semanas posparto no mejoró la curación de la endometritis citológica ni de la secreción purulenta, ni la fertilidad; el 66 % y el 63 % de esos casos se curaron solos. Esto contradice el uso habitual de la prostaglandina para tratar la endometritis.