Conducto arterioso persistente

Qué es

En el feto, el ductus arteriosus comunica el tronco pulmonar con la aorta descendente y desvía la sangre de los pulmones aún no ventilados. Normalmente se cierra en los primeros días de vida y se convierte en el ligamentum arteriosum. Cuando su pared no tiene suficiente músculo liso, permanece abierto. Como la presión aórtica supera a la pulmonar, la sangre pasa de forma continua de la aorta a la arteria pulmonar (cortocircuito de izquierda a derecha), recircula por los pulmones y vuelve al atrio y al ventrículo izquierdos, que se dilatan por sobrecarga de volumen. Una pequeña minoría desarrolla hipertensión pulmonar grave y el flujo se invierte (conducto persistente de derecha a izquierda o "invertido").

A quién afecta

Está presente desde el nacimiento y suele detectarse en las primeras revisiones del cachorro. Entre las razas predispuestas están el caniche miniatura y toy, pomerania, pastor alemán, collie, pastor de Shetland, maltés, bichón frisé, yorkshire terrier y cocker spaniel; las hembras se afectan con más frecuencia. En el caniche se ha demostrado una base hereditaria.

Anatomía implicada

• Conducto arterioso: va desde la aorta descendente, justo caudal al origen de la arteria subclavia izquierda, hasta el tronco pulmonar cerca de su bifurcación, en el lado izquierdo de la base del corazón. El nervio vago izquierdo lo cruza por fuera y el nervio laríngeo recurrente izquierdo lo rodea; ambos son referencias durante la ligadura.
• Aorta y tronco pulmonar: la aorta descendente y la arteria pulmonar principal están dilatadas a la altura del conducto.
• Atrio y ventrículo izquierdos: dilatación por sobrecarga de volumen; es común una insuficiencia mitral secundaria.
• Pulmones: hiperperfusión pulmonar y, cuando el corazón falla, edema pulmonar.

Signos clínicos

Soplo continuo ("en maquinaria"), más intenso en la base cardiaca izquierda, a menudo con frémito palpable y pulso femoral hipercinético (saltón). Muchos cachorros no muestran signos al principio; sin tratamiento, una gran parte desarrolla insuficiencia cardiaca congestiva izquierda, a menudo durante el primer año. El conducto invertido causa en cambio cianosis diferencial (mucosas caudales cianóticas y craneales rosadas), debilidad de los miembros pélvicos con el ejercicio y policitemia, sin soplo continuo.

Diagnóstico

• Auscultación: un soplo continuo basal izquierdo en un perro joven es muy sugestivo.
• Radiografías de tórax: en la proyección dorsoventral, tres abombamientos entre la 1 y las 3 del reloj (aorta descendente, tronco pulmonar, aurícula izquierda), con cardiomegalia izquierda e hiperperfusión pulmonar.
• Ecocardiografía Doppler: muestra el conducto y el flujo turbulento continuo hacia la arteria pulmonar, lo mide para elegir el oclusor y detecta la inversión del flujo.
• Angiografía: durante el cierre por cateterismo.

Tratamiento

En el conducto de izquierda a derecha se recomienda cerrarlo cuanto antes: ligadura quirúrgica mediante toracotomía intercostal izquierda en el 4.º espacio, u oclusión transarterial mínimamente invasiva con un dispositivo (oclusor ductal canino) o espirales. Tras el cierre, la mayoría de los perros tiene una esperanza de vida normal. El conducto invertido no debe cerrarse, porque actúa como válvula de alivio de la circulación pulmonar; se maneja con flebotomías periódicas o hidroxiurea para la policitemia y con sildenafilo para la hipertensión pulmonar.

En el gato

En el gato el conducto arterioso persistente es menos frecuente que en el perro; entre las cardiopatías congénitas felinas predominan la comunicación interventricular y las displasias de las válvulas atrioventriculares, y el conducto persistente puede coexistir con otros defectos. El cuadro clínico es parecido, pero a menudo menos típico: muchos gatos no tienen signos cuando se detecta el defecto, y el soplo en la base cardiaca izquierda es continuo solo en la mitad de los gatos aproximadamente (sistólico en el resto). Puede haber pulso femoral saltón y, sin tratamiento, insuficiencia cardiaca izquierda, que en el gato se manifiesta con taquipnea, disnea por edema pulmonar o derrame pleural y retraso del crecimiento. La ecocardiografía con Doppler confirma el diagnóstico. El cierre se hace sobre todo mediante ligadura quirúrgica por toracotomía izquierda, porque el pequeño tamaño de los vasos del gato limita el uso de los dispositivos de oclusión diseñados para perros; en algunos gatos se han usado espirales. El pronóstico tras el cierre es bueno. En el gato con conducto persistente son frecuentes la hipertensión pulmonar y otros defectos cardiacos, y el conducto invertido, aunque menos frecuente, no es excepcional; tampoco debe cerrarse.

Estudios clave en el gato

• Schrope (2015), registros de 57 025 gatos mestizos: la prevalencia de cardiopatías congénitas fue del 0,14 %. La comunicación interventricular fue la más frecuente, seguida de la estenosis aórtica y la cardiomiopatía hipertrófica obstructiva.
• Tidholm et al. (2015), 162 gatos con cardiopatías congénitas en dos centros de referencia de Suecia. El conducto arterioso persistente supuso el 3 % de los gatos, muy por detrás de la comunicación interventricular (50 %).
• Bascuñán et al. (2017), estudio retrospectivo de 50 gatos de cinco hospitales de referencia, la serie más amplia publicada. La mediana de edad al diagnóstico fue de 6 meses, sin diferencias entre sexos, y el 70,2 % no tenía signos. El soplo fue continuo solo en el 55 % y sistólico en el resto; el 17,5 % tenía un cortocircuito de derecha a izquierda, el 54,5 % otras anomalías cardiacas y el 45,7 % hipertensión pulmonar. Se cerró el conducto en el 68 %, con complicaciones en el 14,7 % (una muerte intraoperatoria), y la evolución a largo plazo tras el cierre fue favorable. Al ser retrospectivo y de centros de referencia, puede sobrerrepresentar los casos complejos.