Fracturas costales y tórax inestable

Qué es

Las fracturas costales aisladas son frecuentes tras un traumatismo torácico y suelen consolidar sin fijación. El tórax inestable (flail chest) aparece cuando dos o más costillas vecinas se fracturan (o luxan) cada una en dos puntos, dorsal y ventral. El segmento entre las fracturas pierde su conexión con el resto de la pared torácica y se mueve de forma paradójica: se hunde durante la inspiración y sale durante la espiración. El segmento inestable reduce la ventilación, pero en la mayoría de los perros la causa principal de hipoxemia es la contusión pulmonar subyacente, junto con el neumotórax o el hemotórax.

A quién afecta

Perros de cualquier edad y raza tras un traumatismo torácico cerrado o penetrante. Las mordeduras en perros pequeños atacados por perros más grandes son una causa clásica; los atropellos son la otra causa principal.

Anatomía implicada

El perro tiene 13 pares de costillas (costae). Las costillas 1 a 9 son esternales y sus cartílagos costales articulan con el esternón; las costillas 10 a 12 son asternales y forman el arco costal, y la 13 suele ser flotante. Cada costilla articula en dorsal con los cuerpos vertebrales (cabeza) y con el proceso transverso (tubérculo). La arteria, la vena y el nervio intercostales discurren por el borde caudal de cada costilla, lo que importa para los bloqueos de los nervios intercostales y para pasar suturas o alambres alrededor de una costilla. Las mordeduras pueden verse pequeñas en la piel y ocultar un daño extenso de músculos, costillas y pulmón por debajo.

Signos clínicos

Taquipnea y disnea, un segmento visible de pared torácica que se mueve en sentido contrario al resto del tórax, dolor a la palpación, crepitación, enfisema subcutáneo y signos de shock. Las mordeduras pueden estar abiertas hacia el tórax.

Diagnóstico

• Observación del patrón respiratorio y palpación cuidadosa.
• Ecografía torácica en el punto de atención para detectar neumotórax, hemotórax y contusión mientras se estabiliza al paciente.
• Radiografías de tórax cuando el paciente las tolere: fracturas costales, contusión pulmonar, neumotórax, efusión pleural.
• Gasometría arterial u oximetría de pulso para valorar la oxigenación.

Tratamiento

Oxigenoterapia, analgesia (opioides y bloqueos de los nervios intercostales en craneal y caudal a las fracturas), toracocentesis en caso de neumotórax o hemotórax y colocación del perro con el lado afectado hacia abajo. Muchos segmentos inestables se estabilizan en pocas semanas con tratamiento conservador. La estabilización está indicada cuando el movimiento paradójico compromete la ventilación: una férula externa fijada a las costillas con suturas, o fijación interna con alambres o placas cuando de todos modos se necesita una toracotomía, como en las mordeduras penetrantes, que deben explorarse quirúrgicamente.

En el gato

El gato tiene, como el perro, 13 pares de costillas: nueve esternales, tres asternales que forman el arco costal y una flotante. Las fracturas costales y el tórax inestable aparecen sobre todo tras mordeduras de perro, atropellos y caídas desde altura, y casi siempre se acompañan de contusión pulmonar y neumotórax. Las mordeduras pueden dejar heridas cutáneas mínimas con desgarros extensos de la musculatura intercostal, las costillas y el pulmón, por lo que se exploran quirúrgicamente.

El gato disneico tolera muy mal la manipulación: se estabiliza primero con oxígeno en un ambiente tranquilo, analgesia con opioides y toracocentesis si hay neumotórax, y se retrasan las radiografías hasta que lo tolere. Para los bloqueos intercostales hay que ajustar las dosis de anestésico local, porque los gatos son más sensibles a su toxicidad. Los principios de estabilización con férula externa o fijación interna son los mismos que en el perro, con implantes y suturas de menor calibre.

Estudios clave en el gato

• Kraje et al. (2000), 75 gatos con fracturas costales traumáticas. Cuando se conocía la causa, el 58 % se debía a otro animal. El 87 % tenía lesiones intratorácicas y el 47 % lesiones ortopédicas concurrentes, y el 13 % tenía tórax inestable. Sobrevivió el 78 % de los gatos tratados; el tórax inestable, el derrame pleural y la hernia diafragmática se asociaron a la muerte.
• Frykfors von Hekkel y Halfacree (2020), 22 gatos con mordeduras de perro en el tórax. 6 de 21 no tenían herida externa, el neumotórax fue el hallazgo radiográfico más frecuente y tener 3 o más lesiones radiográficas se asoció a herida penetrante. La mortalidad fue del 27 %. Es una serie pequeña de un solo centro.
• Mansbridge et al. (2024), 137 gatos con traumatismo cerrado y TC torácica en hospitales de referencia del Reino Unido. El 69 % eran atropellos. La TC mostró atelectasia en el 34 %, contusión pulmonar en el 33 %, neumotórax en el 29 % y derrame pleural en el 20 %. El 33 % de los gatos tenía una exploración torácica normal pero lesiones en la TC, y seis de ellos necesitaron tratamiento.
• Vidal et al. (2024), 111 gatos traumatizados con ecografía torácica en el punto de atención y radiografías en las primeras 24 horas. El 74,4 % tenía lesiones, sobre todo contusión pulmonar. La concordancia entre ambas pruebas fue moderada, y solo aceptable para el derrame pleural, lo que apoya el uso de la ecografía en la valoración inicial.