Tromboembolismo aórtico felino

Qué es

El tromboembolismo arterial es la oclusión de una arteria por un trombo que se ha formado en otro lugar y ha viajado con la sangre. En el gato la gran mayoría es cardiogénica: en el atrio izquierdo dilatado de un gato con cardiomiopatía (sobre todo la hipertrófica) la sangre se estanca, el endotelio está alterado y las plaquetas son muy reactivas, de modo que se forma un trombo. Al desprenderse, este suele alojarse en la trifurcación aórtica (el émbolo "en silla de montar"), donde la aorta da las arterias ilíacas externas y la aorta continúa como arterias ilíacas internas y sacra media. Además de la obstrucción mecánica, el trombo libera sustancias vasoactivas (serotonina, tromboxano) que contraen la circulación colateral, por lo que la isquemia es más grave de lo que explicaría el bloqueo por sí solo. Con menos frecuencia el émbolo obstruye una arteria braquial (un solo miembro torácico, por lo general el derecho), renal, mesentérica o cerebral. Una minoría de casos se asocia a neoplasias, sobre todo pulmonares.

A quién afecta

Gatos adultos, con más frecuencia machos, con una cardiomiopatía que a menudo no se había diagnosticado: en muchos gatos el tromboembolismo es la primera manifestación de la cardiopatía. El riesgo aumenta con el tamaño del atrio izquierdo, la disfunción atrial, la presencia de ecos espontáneos o de un trombo en la ecocardiografía y los episodios previos.

Anatomía implicada

• Atrio y orejuela izquierdos: lugar de formación del trombo.
• Aorta abdominal terminal: el émbolo se aloja en la trifurcación y bloquea el flujo a las arterias ilíacas externas y, desde ellas, a las arterias femorales, que dejan de latir.
• Músculos de los miembros pélvicos: la isquemia afecta sobre todo a los músculos distales; el gastrocnemio y los músculos craneales de la pierna se vuelven duros y dolorosos por la contractura isquémica. Los nervios ciático y sus ramas también sufren isquemia, lo que explica la parálisis.

Signos clínicos

Aparición súbita de paresia o parálisis de uno o ambos miembros pélvicos, con dolor intenso y vocalización. Las "cinco P": parálisis, pain (dolor), palidez (almohadillas y uñas pálidas o cianóticas), ausencia de pulso femoral (pulselessness) y poiquilotermia (miembros fríos). Los músculos de la pierna están firmes y las uñas cortadas no sangran o sangran oscuro. La taquipnea es frecuente por dolor, estrés o insuficiencia cardiaca concurrente. A menudo el gato está hipotérmico, lo que empeora el pronóstico.

Diagnóstico

• El diagnóstico es sobre todo clínico: ausencia de pulso femoral, miembros fríos y dolor en un gato con parálisis aguda.
• Glucosa y lactato en sangre del miembro afectado frente a la del miembro sano o de la circulación central: la glucosa es más baja y el lactato más alto en el miembro isquémico.
• Doppler o ecografía de la aorta terminal para confirmar la ausencia de flujo.
• Ecocardiografía para la cardiomiopatía de base, el tamaño atrial y los trombos residuales; radiografías de tórax y NT-proBNP para la insuficiencia cardiaca.
• Analítica: hiperpotasemia, aumento de la creatina cinasa y azotemia; vigilar el potasio de forma estrecha cuando los miembros se reperfunden.

Tratamiento

Analgesia con opioides desde el primer momento, oxígeno y tratamiento de la insuficiencia cardiaca si existe. Se inicia tratamiento antitrombótico: clopidogrel junto con un anticoagulante (heparina no fraccionada o de bajo peso molecular, o un inhibidor del factor Xa como el rivaroxabán). La trombólisis y la retirada quirúrgica del trombo se usan poco por la lesión de reperfusión, en particular la hiperpotasemia potencialmente mortal. Durante la recuperación se requieren cuidados de enfermería y fisioterapia; la función motora, cuando vuelve, lo hace a lo largo de días a semanas, y puede quedar necrosis distal o contractura.

El pronóstico es reservado. Muchos gatos se eutanasian en la presentación inicial. La supervivencia es mejor cuando se afecta un solo miembro, cuando se conserva algo de función motora y cuando el gato no está hipotérmico; la insuficiencia cardiaca concurrente la empeora. Las recidivas son frecuentes, por lo que se mantiene la profilaxis con clopidogrel de por vida; en el ensayo FAT CAT el clopidogrel fue superior a la aspirina para prevenir nuevos episodios.

Estudios clave

Presentación y pronóstico

• Smith et al. (2003), estudio retrospectivo de 127 gatos en un hospital de referencia. La hipotermia (66 %) y la ausencia de función motora (66 %) fueron frecuentes, y el 93 % de los gatos examinados tenía el atrio izquierdo dilatado. De 87 gatos tratados, el 45 % sobrevivió al alta; la temperatura rectal, la frecuencia cardiaca, el fósforo, la función motora y el número de miembros afectados difirieron entre supervivientes y no supervivientes, y un modelo basado en la temperatura rectal predijo una probabilidad de supervivencia del 50 % a 37,2 °C. La mediana de supervivencia tras el alta fue de 117 días, más corta en los gatos con insuficiencia cardiaca (77 frente a 223 días).
• Borgeat et al. (2014), estudio retrospectivo de 250 gatos en 3 clínicas generalistas del Reino Unido. El 61,2 % se eutanasió en la primera consulta. La hipotermia predijo la muerte o eutanasia en las primeras 24 horas y, en los gatos que sobrevivieron más, también no recibir aspirina, clopidogrel o ambos. Los gatos que sobrevivieron 7 días tuvieron una mediana de supervivencia de 94 días, y 6 seguían vivos al año.

Diagnóstico

• Klainbart et al. (2014), estudio prospectivo controlado con 22 gatos con tromboembolismo, 10 gatos paralizados por otras causas y 10 gatos ambulatorios (y perros en paralelo). La diferencia entre la glucosa sistémica y la del miembro afectado identificó bien el tromboembolismo: una diferencia de 30 mg/dl tuvo una sensibilidad del 100 % y una especificidad del 90 % en el gato.

Tratamiento y prevención

• Guillaumin et al. (2022, BLASTT), ensayo doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo de activador tisular del plasminógeno en 40 gatos con tromboembolismo de 2 o más miembros, tratados en las primeras 6 horas. Solo 20 gatos sobrevivieron a las 48 horas. La puntuación de los miembros, la supervivencia al alta (45 % con trombólisis, 30 % con placebo) y las complicaciones, como el daño renal agudo o la lesión por reperfusión, no difirieron significativamente; la alta mortalidad dejó al ensayo con poca potencia estadística.
• Hogan et al. (2015, FAT CAT), ensayo doble ciego aleatorizado con 75 gatos que habían sobrevivido a un tromboembolismo cardiogénico. El clopidogrel redujo la recidiva frente a la aspirina (mediana hasta la recidiva de 443 frente a 192 días) y también el resultado combinado de recidiva o muerte cardiaca. Ambos fármacos se toleraron bien.
• Brainard et al. (2025, SUPERCAT), ensayo aleatorizado con doble enmascaramiento en 45 gatos recuperados de un tromboembolismo cardiogénico. La recidiva fue similar con clopidogrel (7 de 19 gatos, 37 %) y con rivaroxabán (10 de 26, 39 %), al igual que el tiempo hasta la muerte. El número de gatos es pequeño para una comparación de este tipo.